Bir ülke en değerli varlığı, geleceği olan çocuklarının sağlığı ile ilgili bir uygulamayı nasıl belirler? Bu konuda yetkin ve güvenilir kişileri seçer ve bu kişileri bağımsız başka bir heyetle denetler. Bu uygulamanın ilaç sanayii ile irtibatını sıkı bir şekilde takib ederek yanlış yapılmasına mani olur. Bunu da ülke adına hükümet icra eder.
Akıl ve mantık bunu gerekdirir lakin, ülkemizde durum böyle midir?
Önceki yazıda sayın Mehmet Ceyhan'ın (MC) ‘Bağışıklama Danışma Kurulu' (BDK) üyesi olarak yapdığı çok iddialı açıklamaları kendisinin kaleme aldığı, Hacettepe Tıp Fakültesi'nin yayın organında (başka nerede yayınlanacakdı ki?), tek isimli (nasıl oluyorsa), İngilizce olarak 2010 yılında ‘Millî aşı takviminde düzelmeler' başlığı ile yayınladığı yazısı üzerinden sizlerle mütalaa edelim (1).
İlk cümle; ‘Çocukları aşılamak bir ülkenin sağlık durumunu etkileyen majör etkendir' Haklı bulduğum bir yorum ama aksi yönde; bu konuda uzun süre çalışan Neil Z. Miller'ın çalışmasında aşı sayısı artdıkça çocuk ölüm hızının da artdığı bildirilmiş (2). Maalesef ülkemizde genişletilmiş bağışıklama programının (GBP) Kenan Evren tarafından Rockefeller eliyle başlatıldığı 1985 yılından (3) evvelki kronik hastalıkların sıklığı ile ilgili fazla veri/bilgi olmadığı için mukayese yapmak mümkün olmasa da Tip 1 diabet örneği konunun ehemmiyetini gösterecektir. Dünyada ve ülkemizde bu hastalığın görülme sıklığı son 20 yılda ve bilhassa yaygın aşı yapılan ülkelerde ciddî şekilde artmışdır (4).
Başlık; ‘Karar verilmesi süreci'. GBP altı aşı ile başlatılmış, 1998'e kadar sadece hepatit B takvime eklenbilmiş. Bu noktada ilaç sanayiine ve hepatit B aşısının uygulamaya konmasına karşı çıkan ve muhtemelen bu sebeple BDK'ndan çıkarılan Halk Sağlığı Uzmanı Prof. Dr. Gazanfer Aksakoğlu hocayı hatırlamak gerekir (5). MC'ye göre ise bu zor (!) kararları alan kurulda 20-30 kadar akademisyen var ve bunlar bulunmadık hint kumaşı gibi en az 15 yıldır (1995-2010) değişmemişler, bu isimleri internetde bulmak artık mümkün değil! Devlet sırrı herhalde. Aşısı eklenecek ilgili hastalığın global ve mahalli epidemiyolojik (hastalığın dağılımı, yaygınlığı, etkili ve alakalı olduğu şeyler) verilere göre belirlenmeli imiş ama 2010 yılına kadar ülkemizde etkili bir sürveyans sistemi (herhangi bir hastalık ile ilgili bilgileri toplayan sistem) YOKMUUUŞ! Ülkemizde üretilen kızamık aşısı kaldırılıp mis gibi Amerikan malı KKK aşısı ve Hib (Hemofilus influenza) aşısı komşu ülkelerde hastalık olduğu zehabı ile, üstelik o dönemde olmadığı halde onlara bakılarak programa alınmış.... Ne kadar BİLİMSEL değil mi?
Devamı daha da komik, ‘kafi veri olmasa da, güçlü bir siyasi motivasyon ve işbirliği...alanında yetkin uzmanlar...' kerameti kendinden menkul şeyh mübarek!..
‘Karar safhasında nüfus ve doğum hızı..' gibi diğer faktörler de önemli imiş, bu aynı zamanda aşı firmalarına ne kadarlık pasta teşkil etdiği manasına da geliyor!...
‘Sosyal değerler, algılar, siyasî mülahazalar, farkındalık kampanyaları, personelin motivasyonu' yani performans sistemi, kaç aşı yaparsan ne kadar para alırsın, o halde zorla aşılayalım!... Bu cümleleri fakir yazsaydı, neler söylerlerdi neler!!!
Başlık ‘Millî aşılama sistemi (MAS)'; para nasıl bulunacak? ABD'de özel sigorta şirketleri karşılıyor, Ülkemizde de İngiltere'deki gibi hükümet karşılıyor. Hatırlayalım 1995-2000'lerde BDK'nda MC'nin hocası, bizim asistanlığımızda sertliği ve becerikliliği ile meşhur Prof. Dr. Güler Kanra'nın olmasına rağmen bağışıklama oranları %8'lere kadar düşmüşdü, ama ölüm oranlarında patlama yokdu? Üstelik tarihimizdeki en ağır krizlerin olduğu dönemdi.
‘Sağlık Bakanı kararı alır, uygular ve öder. Yeni aşıya da o karar verir'. Mes'uliyet doğruca dönemin bakanına!..
Başlık ‘MAS'deki değişikliklerin hastalık yüküne etkisi'; GBP'nın başladığı 1985'den 2005'e kadar programda bir değişiklik olmamış ve aşılama oranları düşük imiş. Ama bu düşük orana rağmen ülkemizde son vahşi polio (çocuk felci) vakası 1998'de görülmüş ve 2002'de ‘poliodan arınmış ülke belgesi verilmiş. Ama düşük aşılama ile bunun nasıl olabileceği hakkında bilgi verilmemiş! (Bu makale hakikaten bir hazine). Üstelik akut gevşek felç (polionun günümüzde görülen şekli olmasın) takibi sıkı şekilde devam etdirilmiş, buna rağmen aşı kaynaklı polio vakaları hakkında hiç bir bilgi verilmemiş.
Ak parti hükümetinin 2002'de kurulmasından sonra GBP dramatik bir şekilde öncelik kazanmış. Dünya tarihinde en uzun süre sağlık bakanlığı yapan çocuk hematoloji uzmanı Prof. Dr. Recep Akdağ'ın (6) kararlı tutumu ile aşılama oranları %96'lara çıkmış ve BÜTÜN yeni aşılar takvime ilave edilmiş, yani MC'ın hiç dahli veya TESİRİ yok! Bütün övgüler bakan beye. Aynı dönemde çocuk ölüm hızının azaldığını söyleyen sayın bakanın sakat kalan, kronik hastalıkların pençesine düşen çocukların oranından haberi olup olmadığından bahsetmiyor (7), zaten böyle bir istatistiğin varlığına rastlamadım. Ama her gün bu çocukların sayısının gitdikçe arttığı şüphesizdir.
Başlık ‘GBP'da son iyileşmeler'
Recep Akdağ'ın Kendini bu işe adaması ve BDK ile daha önce olmayan üretken işbirliği sayesinde GBPde anlamlı iyileşme sağlanmış, yani maksad en çok çocuğa en çok aşının yapılması, onların iyi olup olmamasından bahis yok! 2005'de ilk defa Hib ve MMR aşıları uygulamaya konulabilmiş ama bununla ilgili HİÇ BİR epidemiyolojik ve farmakolojik değerlendirme verisi yok!!! Türkiye sömürge mi?
Altı yaşından büyük çocuklarda "konjenital kızamıkçık sendromu" vakalarını önlemek için aşılama yapılmış. Bu bir halk sağlığı sorunu mudur? Doğurganlık çağında olmayan ÇOCUKLARDA işe yarar mı, koruyuculuğu kaç yıl? Erkek çocuklar da aşılanmış mı?? Kurulan cümlenin İngilizcesi bozuk, bir yılda yapılan yurt çapındaki aşılamadan sonra toplumsal bağışıklık düşmüş olabileceğinden (ihtimal yani) (hangi yıl, tek yıl ne demek? eski bir aşı kampanyasını mı kastediyor?) kızamıkçık aşılaması yaptık! İyi de, ülkemizde kızamıkçığa karşı hiçbir dönemde kullanılmış tekli kızamıkçık aşısı filan yok ki??
Belli ki tekli kızamık aşısı yerine üçlü (KKK) aşısını takvime sokabilmek için kılıf uydurmuşlar yine. Tekli kızamık ve üçlü KKK aşısı ile ilgili bir not; Japonya içindeki Urabe kabakulak suşunun aseptik (mikropsuz) menenjite yol açması sebebi ile bu aşıyı geri çekmiş ve tek tek yapmaya başlamış. Japonya'da 1980ler ve 1990'larda hükümete pek çok dava açılmış (8), ülkemizde hiç böyle şeyler oluyor mu?
Bir anekdot daha; urabe suşu aşıların babası Maurice Hilleman'ın kızının kanından kabakulak geçirdiği esnada alınarak aşıya katılmışdır, yani bütün KKK aşılarında vardır (9).Hemen bir yıl sonra beşli karma aşı (tabii ki daha pahalı!) ile çocuklara yapılan iğne sayısı azaltılmış ve komşu ülke Irak polio açısından güvenilmez olduğu için ağızdan polio aşısına devam edilmiş. Beşli aşının içindeki boğmaca aşısı daha emniyetli imiş. Allah allah hani aşılar çok güvenli idi? Hani polio eradike edilmişdi? UNICEF'in kızamık ve polio aşısından sonra ölen Suriye'li çocuklara ne demeli ? (10).
Kızamık vakaları da (ölüm değil!) belirgin azalmış, 3 vakaya inmiş, ama aynı yılın verisini sağlık bakanı 75 olarak veriyor ve kızamık komplikasyonu olarak kabul edilen SSPE vakalarının bir bölgeye yığıldığını belirtiyor (11). Peki neden bir bölgeye yığılmış, bu konuda hangi araştırmalar yapılmış, yoksa bu bölgeye verilen aşılarda bir sakatlık olmasın? Üstelik, 1985'den evvel kızamık aşısı yapılıyordu ve hiç SSPE görülmüyordu? (12). İnşallah bu kızamık aşısından başka sıkıntılar ortaya çıkmaz.
MC boğmacada müthiş başarılı yılda sadece 193 vakayı 51'e düşürmüş! Canlı doğum sayısını 2008 için 1.262,.333 olarak vermişdi, hesapladığımızda %0,02 çıkıyor boğmaca insidansı?? Yine... bu bir halk sağlığı sorunu mudur?? 193 sayısı bildirilen vaka sayısı, ÖLÜM yok!
Kabakulak (kızamıkçık için de yok zaten) ile ilgili ise güvenilir bir rakam veremiyormuş! Ama aşısını mutlaka yapıyormuş.
Menenjite gelince; 2005'de 12 merkezin katıldığı ve Novartis'in desteklediği çalışmada beyin omurilik sıvısında hücre, protein ve şeker oranlarının uyumlu olduğu akut bakteriyel menenjitli 408 hastanın beyin omurilik sıvısını kültür, aglütinasyon ve PCR (mikrobun varlığının ve çeşidinin hassas bir şekilde belirlendiği bir tetkik) ile değerlendirildiğinde menenjitin teşhisinde GOLD STANDART'ı (11) olan kültür ile sadece 41 hastada, PCR ile bu 41'e ilave olarak 202 hasta belirlemişler (12). Bunların sadece 6'sı kültür ile 44'ü PCR ile Hemofilus influenza olarak belirlenmiş. Yani yılda 21 milyonluk nüfusda sadece 50 hasta (PCR'ın özgüllüğünün düşük olduğu hatırlatalım (13)) yani yaklaşık 400.000 kişide bir vaka ve bu da aşı yapılması gereken bir halk sağlığı sorunu!!!
Yenidoğan tetanosu yılda bir milyon üç yüz bin doğumdan 2002de 32 vaka olup, 2007'de 3 vakaya düşmüş. Peki hastanede doğumların tavan yapmasını, evde doğan çocukların göbeğine toprak konulmasını ne yapacağız, bu nasıl bir epidemiyolojik bilgi böyle!
Bu hazine gibi makaleyi şimdiye kadar niye okumamışım? Yaygın aşılamaya rağmen hepatit B insidansı hiç düşmedi diyor, üstelik bunlar büyük ihtimalle erişkin hastalar?
Başlık ‘GBP'de son başarı 7 değerli pnömokok aşısı (PCV7)' İyileşme yerine başarı kelimesi seçilmiş. Herhalde aşı firmasının ülkemizi ele geçirme başarısı bu! Aşıyı DSÖ'nün referanssız tahminî rakamları ile beş yaş altı invazif ve noninvazif enfeksiyonların başda gelen sebebi olduğunu vurguluyor (14). Ama aynı pozisyon paper'ında bakterilerin yoğun antibiyotik kullanımı yüzünden direnç kazandığı, o yüzden yetişkinleri ve küçük çocukları tehdit eder hale geldiği de yazıyor. DSÖ 7 valanlı aşıyı devreye soktuktan sonra çok aktif sürveyans yapılması gerektiğini, zira aşılamadan sonra diğer bakteri suşlarının (90 tane tipi var) ağırlık kazanmaya başladığını da söylüyor (14).
Ardından ülkemizde beş yaş altı ölümün en önemli sebebi pnömoni olduğuna göre pnömokok aşısı yapmalıyız diyor, verdiği referansa googleda ulaşılamıyor ama her zamanki gibi, pnömoninin bu yaş grubunda altda yatan bir hastalığa en çok da beslenememeye bağlı olduğunu söylemiyor! (15). Bir sayfa boyunca bu aşının daha sadece on senedir kullanımda olmasına rağmen faydasını anlatıyor ve bakanın hemen aşıyı programa aldırdığını, verilen paraya değdiğini anlatıyor. Bir sonraki yazıda ele alacağımız Wyeth'in yapdırdığı çalışmayı referans gösterip yine bir yığın gerçekle alakası olmayan rakamları boca ediyor (16).
Makaleyi muhtemelen 2009'da yazdığı ve bakanlığa domuz gribi aşısı da satdığı için PCV7 aşısını almakla, 1918'deki İspanyol gribinde ölenlerin 77 tanesinin akciğerlerinde pnömokok bakterisine rastlanmış olduğuna göre bir taşla kaç kuş vurduğunu da söylüyor, sonra neler olduğunu herhalde hatırlarsınız!Nihayet aşı yan etki ihbar sistemine sıra geliyor, ama sadece kağıt ile 2003'de kurulmuş! Bakanlığa ulaşan yan etki ihbar sayısı da beş kat artmış! Yan etkinin ne olduğunu bilen kaç kişi var acaba?
Başlık ‘GBP'nda bakanlığın üstüne düşen görev Sürveyans (Tarama)'; GBP'nin kat'i tamamlayıcı parçası belli bir enfeksiyon hastalığı hakkında bilgi elde etmek için tarama çalışması yapmak imiş. Önce aşılar satılır sonra bu aşılar gerekli mi diye bakanlığa sorulur, bu nasıl bilim adamı mantığı? Bunun için bir de millî laboratuar kurulmuş, adı ne? Sorumlusu kim? Yoksa sayın MC mı? Bu sistemin BDK'dan bağımsız olması gerekmez mi? Diğer ülkeler PCV7 aşısı yapdıkdan sonra hastalık yapan suşlar (tipler) değişmiş!! Ne olacak şimdi? Antibiyotiklerin etkisiz kalmasına yol açacak mı?
Başlık ‘Sonuç'; Tıbbî alt yapısı olan mesela o dönemki çocuk doktoru bakan gibi birisi GBP için harika olur! Makalenin Sayın Recep Akdağ'a övgü için yazıldığını düşündürüyor. Niye yazar olarak eklememiş ki? Üstelik bakan için daha çekici alanlar varmış, burada önleyici tıp yerine temel bakım hizmeti kelimelerinin kullanılması da MC'nin epidemiyoloji ile alakasına indirek bir işaret olmalı!
Makale ile hiç alakası olmayan SARS, H1N1, H5N1, ekonomi Sonuç bölümünde ne arıyor, makalenin hakemi herhalde MC'a imtiyaz tanımış! Ekonomi ile ilgili kaynak için teşekkür etmek lazım, Bill Gates'in desteklediği bir ekonomi ve demografi profesörü yazmış (17).
Aşı üreticileri ile hükümetle işbirliği yapılarak aşı pazarı kesinlikle daha da genişletilmeli, erişkinler de aşılanmalı imiş. Ne kadar millî ve yerli değil mi?
Kaynaklar:
(1) http://www.turkishjournalpediatrics.org/uploads/pdf_TJP_838.pdf
(2) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3170075/
(3) https://asihakkinda.com/2018/04/01/immunogenetik-ve-tarihi-acidan-asi-illuzyonu-prof-dr-alisan-yildiran/
(4) http://www.peyamicinaz.net/2015/10/14/cocuklarda-tip-1-diyabet-sikligi-ile-ilgili-ilk-turkiye-verileri/
(5) http://ahmetrasimkucukusta.com/2015/05/04/etibba-diyor-ki/derhal-milli-bir-asi-bilim-kurulu-ihdas-edilmelidir/
(6) https://www.medimagazin.com.tr/medimagazin/tr-akdaga-dunyanin-en-uzun-sure-saglik-bakanligi-yapan-ismi-sifati-ile-onur-plaketi-676-590-11768.html
(7) https://www.haberturk.com/saglik/haber/1333207-saglik-bakani-akdag-anne-ve-bebek-olumlerinin-onlenebildigi-bir-ulkedeyiz
(8) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4300546/
(9) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM196802012780501
(10) https://measlesrubellainitiative.org/unicef-shocked-saddened-deaths-children-syria/
(11) https://www.haberturk.com/saglik/haber/673960-turkiyede-kizamik-panigi
(12) https://scholar.google.com.tr/scholar?hl=tr&as_sdt=0%2C5&q=Subacute+Sclerosing+Panencephalitis+in+Turkey%3A+Epidemiological+features+&btnG=
(13) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5470338/
(14) http://resolver.ebscohost.com/openurl?sid=google&id=pmid%3a18598630&site=ftf-live
(15) http://www.archivesofpathology.org/doi/full/10.1043/0003-9985(2002)126%3C1209%3AEOADPC%3E2.0.CO%3B2
(16) http://www.who.int/wer/2007/wer8212.pdf
(17) https://emedicine.medscape.com/article/967822-overview
(18) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529115/
(19) http://vaccinews.net/downloads/David%20E%20Bloom%20-%20The%20value%20of%20vaccination.pdf
